Évolution du Covid-19 en Tunisie : Statistiques, prédictions et menaces

Mis à jour le 27.03.2020. Appel au confinement total, fermeture des frontières, distanciation sociale, mise en quarantaine forcée… avec 227 cas annoncés ce vendredi, la progression s'accélère pourtant. Mais pour le moment, la vitesse de propagation est importante et les prédictions inquiétantes. L’enjeu principal : la menace d’écroulement du système de santé, le faible nombre de dépistages et l’impossibilité de traiter toutes les victimes de cette pandémie inédite.
Par | 23 Mars 2020 | 15 minutes | Disponible en arabe
Au 26 mars 2020, le nombre de cas diagnostiqués en Tunisie évolue en moyenne de 29% par jour par rapport au jour précédent (le taux de progression est en baisse par rapport aux jours précédents). L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime en moyenne à 20% les cas qui pourraient nécessiter une hospitalisation, tandis que les autorités tunisiennes estiment à 5% les cas qui pourraient nécessiter des soins en réanimation. Selon les données (non exhaustives) fournies par les autorités, il existe environ un millier de lits en réanimation (public et privé) sur l’ensemble du territoire. Partant de ce constat et avec une telle vitesse de propagation, ces lits pourraient tous être occupés avant le 13 avril 2020, dans le meilleur des cas et dans l’hypothèse où ils seraient tous disponibles. Les autorités tunisiennes ont annoncé prendre des dispositions pour augmenter les capacités des établissements de santé, entre lits supplémentaires et dispositifs médicaux nécessaires, mais dans le même temps, certains hôpitaux semblent déjà débordés et des services entiers fermés et confinés pour être désinfectés.
Maladie essentiellement bénigne pour les un·es, beaucoup plus grave pour d’autres, depuis le début de l’épidémie du Covid-19, les avis de scientifiques, chercheur·ses, commentateurs et commentatrices se contredisent chaque jour. Sans recul suffisant, les gouvernements et les populations naviguent à vue et adaptent fréquemment leurs certitudes. 
Une forme de consensus est pourtant largement partagée, selon les expériences comparées dans les différents pays touchés, au sujet d’une menace réelle : celle de l’écroulement des systèmes de santé.

Cette menace est due principalement au fait que les cas aggravés des porteurs et porteuses du virus nécessiteront une hospitalisation, souvent en service en réanimation et, selon les dernières estimations, pour un temps plus ou moins prolongé.

Le 23 mars 2020 a marqué un tournant en Tunisie. Nissaf Ben Alaya, directrice de l'Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes, ne cache pas sa colère et son inquiétude. Parmi les cas récemment détectés, certains n'ont pas pu être retracés et le risque que l'épidémie devienne - ou ne soit déjà - hors de contrôle, malgré la décision de confinement général, est de plus en plus présent.

Cette menace a été confirmée mercredi avec 59 cas déclarés (diagnostiqués le 24 mars). Les autorités parviennent de moins en moins à identifier les chaînes de transmission et l'épidémie se répand plus rapidement.

Malgré une  inconnue de taille, celle des personnes réellement infectées par rapport au nombre de personnes diagnostiquées, les chiffres compilés au niveau mondial par les autorités compétentes, principalement l’Organisation mondiale de la santé (OMS) permettent d’établir des projections sur l’évolution du nombre de personnes qui pourraient être contaminées si la tendance n’est pas inversée. Cette tendance dépendra principalement de l’efficacité des mesures politiques et sanitaires.

Globalement, avec les données officielles à disposition (qui seront fréquemment mises à jour), la Tunisie connaît actuellement une évolution exponentielle de cas diagnostiqués positifs au Covid-19. Au 26 mars, en moyenne, le nombre de cas supplémentaires augmente de 29% chaque jour, depuis la découverte du premier cas. 

Malgré une légère baisse du taux de progression ces derniers jours, celui-ci gravite toujours autour des 30%. Cette courbe est, pour le moment, comparable à celle d’autres pays touchés plus tôt par l’épidémie, comme l’Italie, la France ou encore la Corée du Sud, au commencement de la propagation. 

Certains, comme la Corée du Sud ou l'Allemagne, parviennent à contenir l'épidémie, tandis que l'Espagne ou l'Italie connaissent une crise sanitaire de grande ampleur.

Les projections peuvent changer de manière plus ou moins importante selon le nombre de tests effectués et les stratégies adoptées. Plus le nombre de tests sera élevé, plus les statistiques liées au Covid-19 seront affinées.

L’écroulement du système de santé, une menace réelle

Avec 227 cas diagnostiqués le 26mars 2020 et annoncés le lendemain, la Tunisie connaît un taux de progression quotidien moyen d'environ 29%. Si cette vitesse de propagation n'est pas freinée et se maintient, le pays comptera plus de 800 cas à la fin du mois de mars et plus de 35.000 à la mi-avril. Entre le 24 et le 26 mars, le taux de progression a baissé d'un point, ce qui est significatif à court termes, puisque les projections deux jours auparavant donnaient 1100 cas à la fin du mois de mars et près de 60.000 à la mi-avril. 

Il est à noter que le nombre de cas diagnostiqués pourrait être multiplié dans les prochains jours, avec l'augmentation annoncée du nombre de dépistages. À l'inverse, le coefficient de propagation peut encore baisser dans les prochaines semaines, selon l'efficacité des mesures prises par les autorités tunisiennes pour endiguer l'épidémie.

Si la grande majorité des cas ne nécessiteront pas d'hospitalisation, l'OMS estime pourtant à 20% le nombre de personnes contaminées dont l'état de santé pourrait s'aggraver et nécessiter une prise en charge médicale. Ce taux peut être amené à évoluer et les données affinées selon les informations obtenues au niveau global ainsi que la multiplication des dépistages.

Selon les autorités tunisiennes, 5% des cas positifs nécessiteront des soins en réanimation. Tout l'enjeu de cette pandémie repose alors sur la capacité des systèmes de santé à se maintenir et à gérer un flux important de malades à la même période. La disponibilité des équipements médicaux inquiète également, car les services de réanimation risquent d'être rapidement saturés et les respirateurs et autres ventilateurs venir à manquer. 

Le ministère de la Santé n'a pas fourni de chiffres exacts par rapport à la capacité des établissements en Tunisie. Différentes déclarations de responsables aux médias -notamment le ministre de la Santé Abdellatif Mekki- font état d'un millier de lits en réanimation équipés dans le secteur public et privé. Ce chiffre estimatif peut également être amené à évoluer, les autorités ayant affirmé que la capacité des hôpitaux et autres centres dédiés pourra être augmentée. Les données disponibles actuellement montrent également une grande disparité dans le service public, en termes d'équipements et de distribution des lits en réanimation, selon les régions. 

Ces données sont tirées d'une thèse soutenue par Amin Hammas, à la Faculté de médecine de Tunis, en janvier 2020. Il s'agit des seules données actuellement disponibles sur l'état des lieux des services de réanimation en Tunisie. Ni le ministère de la Santé, ni les responsables n'ont été en mesure de communiquer des chiffres exacts sur le nombre de lits disponibles, un nombre qui oscillerait entre 200 et 300 selon les différentes déclaration. Sur les 331 lits recensés par l'enquête en janvier, 49 ne seraient pas fonctionnels. 

Nombre de lits en réanimation dans des hôpitaux publics pour 100.000 habitants

Source: Amin Hammas, Structure et organisation des services de réanimation adulte de la Tunisie: État des lieux. Thèse de doctorat soutenue à la Faculté de médecine de Tunis, Janvier 2020.

Au lits installés dans les établissements, s'ajoutent les lits existants dans le secteur privé, toujours selon les déclarations de responsables au ministère de la Santé qui estiment à environ 1000 les lits répartis entre le public et le privé.

Avec la vitesse de propagation actuelle, le nombre de personnes qui pourraient nécessiter des soins en réanimation serait supérieur à 1000 au 13 avril 2020. Si l'épidémie n'est pas freinée et dans l'hypothèse où tous ces lits seraient disponibles pour les victimes du Covid-19, les services de réanimation arriveraient alors à saturation à cette date.

Au manque de lits et de matériel, s'ajoute la pénurie de masques et d'équipements de protection pour le personnel soignant. Cette menace est à ce jour réelle dans plusieurs pays européens, dont l'Italie, la France ou encore l'Espagne. Le manque d'équipements a notamment contraint les médecin·es italien·nes à devoir trier les patient·es à soigner, selon leur espérance de vie.

Le taux de contamination du personnel soignant, par manque de protection, en plus de les mettre en danger, réduira également la capacité à soigner un nombre important de personnes porteuses du virus, mais aussi les patient·es souffrant d'autres pathologies.

Manque de dépistages : le risque d'une propagation hors de contrôle

Depuis la déclaration du premier cas atteint du Covid-19 en Tunisie, le 2 mars 2020, à peine plus de 2000 dépistages ont été effectués en 24 jours. La Tunisie, comme d'autres pays, a d'abord opté pour une politique de dépistages ciblés sur les personnes ayant séjourné à l'étranger en cas de symptômes caractérisés. Si une personne est positive, les autorités tentent de retracer toutes les personnes avec qui elle a été en contact et celles-ci sont appelées à se placer en auto-confinement sans forcément être testées. Elles ne peuvent l'être que si elles-mêmes présentent des symptômes.

À ce jour et avec une population ciblée, plus de 11% des tests effectués sont positifs. Depuis le 10 mars, le nombre de dépistages a sensiblement augmenté. Pour la première fois, le 25 mars, plus de 300 tests ont été effectués en un jour. Cependant, ce nombre reste très bas.

Depuis le 22 mars, les autorités ont annoncé que pour certains cas porteurs du virus, l'origine de la contamination n'a pas pu être déterminée. Cela confirme que l'épidémie se propage en dehors de l'environnement des cas dits à risques et que le nombre de personnes contaminées est très probablement supérieur au nombre de personnes déclarées. 

Le ministre de la Santé, Abdellatif Mekki, a annoncé jeudi que le nombre de tests allaient être augmentés de manière significative dans les prochains jours. Plusieurs laboratoires (dont principalement l'institut Pasteur) en plus du laboratoire référence de l'hôpital Charles Nicolle, pourront effectuer des dépistages. Le ministre a également assuré qu'environs 500.000 tests dits "rapides" (sérologiques et non les "PCR" classiques qui nécessitent plus de temps et de moyens) allaient être importés.

Car le faible nombre de dépistage, principalement sur les cas "suspects" ou présentant des symptômes importants, ne donne pas une idée précise du nombre de personnes qui pourraient être potentiellement contaminées sans le savoir. Cet écart entre le jour de la contamination et le jour du diagnostic peut avoir de lourdes conséquences sur la propagation de l'épidémie.

Selon les données disponibles relatives aux 89 premiers cas déclarés en Tunisie, il existe en effet une période plus ou moins longue entre la période d'incubation, la date des premiers symptômes et celle de la prise en charge.

Ainsi, pour le cas numéro 79, par exemple - un jeune homme de 28 ans revenu de France - il s'est écoulé six jours entre la date des premiers symptômes et celle de la confirmation du diagnostic. Ce sont autant de jours où le taux de contagion est très élevé. Ce taux est significatif un ou deux jours avant les symptômes et plus faible les jours précédents, pendant la période d'incubation. 

À chaque dépistage positif, les autorités doivent mener une enquête de terrain pour retrouver les personnes avec qui le·la patient·e a été en contact. De nombreux cas dépistés l'ont été dans le cadre de ces recherches et cet intervalle de temps avant le diagnostic peut être critique.

Dans l'hypothèse où la date de confirmation d'un cas symptomatique et la date de contamination correspond à la période d'incubation, il peut aussi y avoir un écart important entre le nombre de personnes potentiellement contaminées à une date donnée et le nombre de cas diagnostiqués. 

L'infographie ci-dessus permet d'établir des projections sur les cas potentiellement contaminés, selon les cas diagnostiqués et le coefficient de propagation moyen depuis le premier cas déclaré. Selon l'institut Pasteur en France, la période d'incubation est en moyenne de 5 jours (entre le moment de la contamination et celui de l'apparition des premiers symptômes).

Ainsi, si au 26 mars, le nombre de cas diagnostiqués est de 227, le nombre de cas potentiellement contaminés serait alors de 1611. Sans contrôle et sans dépistage (en l'absence de symptômes), le nombre de personnes contaminées par le Covid-19 pourrait alors exploser et se compter par milliers au début du mois d'avril. Cette tendance peut s'inverser selon les mesures prises par les autorités et leur capacité à tester une population plus large. 

"Nous avons un message simple à tous les pays : testez, testez, testez les gens ! Vous ne pouvez pas combattre un incendie les yeux bandés", a insisté Adhanom Ghebreyesus, directeur général de l'OMS, le 16 mars dernier.

Des stratégies et des résultats différents

Dans les 24 premiers jours suivant la confirmation des premiers cas infectés, les pays touchés, que ce soit en Europe, en Asie ou en Amérique du Nord, suivaient une courbe de propagation exponentielle. Avec certes beaucoup moins de cas déclarés et une contamination plus tardive que les pays cités dans l'infographie ci-dessous, la Tunisie ne fait pourtant pas exception. 

À une échelle différente, le taux de propagation quotidien en Tunisie est en effet semblable, voire bien supérieur à celui de pays aujourd'hui durement touchés par l'épidémie.

Comparées aux autres pays et à échelle égale, l'Espagne et l'Italie ont connu l'augmentation la plus rapide. Depuis, ces deux pays déplorent plusieurs centaines de décès par jour.

L'OMS estime en moyenne le taux de létalité par le Covid-19 à 3,4%, sur la base des cas déclarés. Selon cette moyenne et le taux de propagation déclaré de l'épidémie en Tunisie, près de 30 décès pourraient être enregistrés à la fin du mois de mars et plus de 1200 à la mi-avril. Cette tendance (en baisse par rapport aux jours précédents) dépend principalement de la rapidité du dépistage, des capacités du système de santé à soigner les cas graves et des mesures prises pour limiter le taux de contamination.

Ainsi, de grandes disparités sont constatées selon les pays. L'Allemagne et la Corée du Sud qui ont opté - entre autres - pour une stratégie de dépistage massif et précoce, enregistrent un taux de létalité bien inférieur à ceux de l'Italie, de l'Espagne ou encore de la France. Au 24 mars 2020, seuls 149 décès ont été enregistrés pour près de 31.000 cas déclarés en Allemagne, alors qu'à la même date, l'Espagne enregistrait plus de 2800 décès sur environ 39.000 cas déclarés.

Comme la France, l'Italie ou l'Espagne, la Tunisie a d'abord opté - suivant les premières recommandations de l'OMS - pour des dépistages rares et ciblés sur les personnes suspectes, leur entourage et certains foyers de contamination. Mais dans le cas où la décision de confinement total ne permet pas d'infléchir la courbe de manière significative, cette stratégie pourrait s'avérer risquée et l'épidémie devenir hors de contrôle. Depuis, l'OMS a changé de discours et appelé tous les pays à adopter une politique de dépistages massive.

À présent, de nombreux pays font appel aux différents laboratoires pour élaborer des tests moins coûteux et plus rapides que le test classique. La Tunisie, 24 jours après la confirmation du premier cas, entend entrer dans cette phase, mais cette stratégie tarde à être mise en oeuvre.